Lorsque l’on est diagnostiqué intolérant au gluten, une partie du montant des achats de produits sans gluten peut être prise en charge* par la Sécurité Sociale.

*Sous certaines conditions.

Lors d’une suspicion d’intolérance au gluten, le patient sera dirigé vers le gastro-entérologue qui établira le diagnostic. En cas d’intolérance avérée, il aura alors une consultation avec un diététicien qui lui expliquera le régime et le suivra à plus long terme.

La procédure d’agrément auprès de la Sécurité Sociale

La procédure d’agrément débute par un diagnostic prononcé avec certitude grâce à :

  • un résultat sanguin (présence d’anticorps)
  • un résultat fibroscopique (par l’intermédiaire d’une biopsie).

Si le patient est déjà soumis à une autre maladie de longue durée, la Sécurité Sociale donne rapidement un avis favorable. S’il n’est pas atteint d’une autre pathologie, la Sécurité Sociale enverra un formulaire (formulaire S3501 PIRES) devant être rempli par le médecin et retourné à la Sécurité Sociale.

Suite à ce formulaire, la Sécurité Sociale se prononcera sur la prise en charge :

En cas d’acceptation, le patient pourra alors bénéficier :

  • ALD non exonérante (remboursement à 60% du Tarif LPPR) Article L.324-1 Code de la SS
  • ALD Hors Liste (remboursement à 100% du tarif LPPR) Code 71-4 du Code de la SS

La maladie cœliaque ne fait pas partie des maladies ouvrant droit à une prise en charge à 100% au titre de l’ALD 30 (Liste), mais certains médecins de caisses de SS acceptent la prise en charge de la maladie cœliaque au titre de l’ALD hors liste (HL) Code 71-4 du Code de la SS.

Si la demande de prise en charge à 100% (Code 71-4 du Code de la SS) est refusée, la prise en charge à 60% (Article L.324-1 Code de la SS) doit être automatiquement acceptée. Le complément pouvant être pris en charge par certaines mutuelles.

Une réponse totalement négative est formulée : une procédure d’appel peut être engagée auprès du centre de Sécurité Sociale du patient.

Dans certains cas, le médecin traitant peut lui-même recevoir l’un de ces documents.

 

NB : Ce type de remboursement (produits délivrés en dehors du circuit pharmaceutique classique) est spécifique à la maladie cœliaque et pas toujours très bien compris par les caisses.

Se faire rembourser par la Sécurité Sociale

La procédure pour le remboursement des produits est la suivante :

  • si la demande est favorable, la procédure pour le remboursement des produits est la suivante:le patient reçoit également l’imprimé CERFA n°10454*01 sur lequel il peut apposer les vignettes, en joignant les tickets de caisse. Parfois une facture peut être demandée.
  • si cet imprimé n’est pas envoyé, il reste 2 solutions :

•  le patient peut photocopier le document CERFA n°10465*01, coller les vignettes et joindre un justificatif (facture d’achat)

•  simplement coller les vignettes sur la facture.

Dans tous les cas, à chaque envoi, le patient doit toujours joindre la photocopie de l’ordonnance du médecin (valable 6 mois, renouvelable une fois).

Certaines caisses demandent une attestation sur l’honneur justifiant l’achat des produits sans gluten.

L’envoi de la demande de remboursement s’effectue 1 fois par mois seulement.

Le remboursement effectif est variable

Le remboursement se base sur le tarif LPPR (montant indiqué sur la vignette) et non sur le prix de vente. Donc, il faut additionner le total des vignettes des produits sans gluten achetés pour savoir si on dépasse le plafond de remboursement mensuel de la sécurité sociale.

Les produits remboursables (les seuls porteurs de l’étiquette LPPR) font partie des 4 familles de produits avec chacune leur base de remboursement : farines, pains, pâtes et biscuits. Certains produits telles les céréales ne sont pas remboursés.

La prise en charge mensuelle en France est plafonnée à :

  • 33,56 euros T.T.C. pour un enfant de moins de 10 ans
  • 45,74 euros T.T.C. au-delà de 10 ans.

Ex1 / achat de 10 Pains à 6€ avec montant LLPR = 1.92€ (pain ≥ 400g et <450g)

  • ticket de caisse : 10 x 6€ = 60€
  • montant Lppr : 10 x 1.92€ = 19.2€
  • remboursement sécu (60%) = 19.2€ x 60% = 11.52€
  • coût restant : 60€ – 11.52€ = 48.48€ si pas de mutuelle

Ex2 / achat de 20 paquets de farines à 7.5€ avec montant LLPR = 4.50€ (farine 1kg)

  • ticket de caisse : 20 x 7.50€ = 150€
  • montant Lppr : 20 x 4.5€ = 90€
  • remboursement sécu (60%) = 90€ x 60% = 54€
  • plafonnement / 45€
  • coût restant : 150€ – 45€ = 105€